中文in Chinese

姓 名

国籍

Nationality

性别

Sex

男 Male □

婚姻状况

Marital Status

是Yes□

女Female □

否No□

出生日期

Date of Birth

年 月 日

year month date

出生地点

Place of Birth

健康状况

Health Status

宗教信仰

Religion

文化程度

Education

职业

Occupation

护照号码

Passport No.

护照有效期

Valid until

年 月 日

year month date

永久居住地址

Address of hometown

(Please write down the detailed address. eg: country/province/city/town/street/building name)

电子信箱

E-mail

电话(TEL):

传真(FAX):

本国紧急联系人/Emergency contact in home country:

姓名/Name: 邮箱/Email:

与申请人关系/Relationship: 工作单位/Employer:

地址/Address:_________________________________________________________________________________

在华紧急联系人/Emergency contact in China:

姓名/Name:________________________电话/Tel:_________________工作单位/Employer:_________________

地址/Address:_________________________________________________________________________________

学习经历

Education

Background

学校名称

Name of School

城市/国家

City/Country

开始时间

From

结束时间

To

所获学位

Degree Earned

工作经历

Work Experience

起止时间

Time (from/to)

从事工作

Work Engaged

职务及职称

Posts Held

工作单位

Employer

申请人亲属情况Family Members of the Applicants

姓名Name

年龄Age

职业Employment

配偶/Spouse:

父亲/Father :

母亲/Mother:

申请人是否曾在华学习或任职/Have you ever Studied or Worked in China?

是/Yes:□学习或任职单位/Institution or Employer: ________________________________________________

在华时间/Time in China:自/From:年/Year_____月/Month _____至/To:年/Year_____月/Month ____

否/No:□

申请人保证：I hereby affirm that:

1.上述各项中所提供的情况是真实无误的。

All the information given in this form is true and correct.

2.在中国学习期间遵守中国政府的法律（中华人民共和国出境入境管理法等）、管理措施和学校的规章制度（河南工业大学来华留学生法规校纪、河南工业大学来华留学生住宿管理规定、河南工业大学来华留学生学籍管理规定等）。

I shall abide by the laws of the Chinese Government (such asExit and Entry Administration Law of the People’s Republic of Chinaand so on)、measures and the regulations of the university (such asSchool Discipline for International Students of Henan University of Technology, The Dormitory Regulation for International Students of Henan University of Technology, Foreign Students Registration Management Regulations of Henan University of Technology,and so on).

3.我承诺以成年人的身份自愿入校学习，在华期间承担自己的一切行为和言论后果。

I promise to enter the school as an adult at my own will, and I will bear all the consequences caused by my behaviors and expressions in China.

申请人签名 日期 年 月 日

Signature Date year month date

申请人在递交申请表的同时请递交Applicant should submit the following documents together with the application form:

1.体检（6个月有效期）Physical Examination (six months validity)

2.护照复印件 Photocopies of your passport. 6.学习计划Study Plan

3.学习成绩单 Transcript Related. 7.导师推荐信Recommendation Letter

4.最后学历证书Highest Educational Diploma

5.无犯罪证明（六个月有效期）Police Clearance Certificate (six months validity)